Funzione centralizzata di gestione della risorsa posti letto (“bed management”), revisione dei percorsi dei pazienti e individuazione di soluzioni innovative mirate per ogni realtà – tra cui l’ avvio di percorsi rapidi dal triage come il see & treat ed il fast-track, l’elaborazione in ogni azienda sanitaria di un piano organizzativo di gestione del sovraffollamento. Sono queste in sintesi le proposte della Simeu (Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza) per intervenire sul problema del sovraffollamento delle strutture di Emergenza Urgenza in diverse regioni italiane (link) (link).
“In questi giorni si sta ripresentando il grave problema del sovraffollamento delle strutture di Emergenza-Urgenza. SIMEU ha avanzato le Sue proposte per affrontarlo, raccogliendole in un Policy Statement inviato anche al Ministro della Salute. Il presente documento esprime la posizione della Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza (SIMEU) in riferimento alla tutela e alla sicurezza dei pazienti e alle condizioni di lavoro del personale nelle situazioni di sovraffollamento dei Pronto Soccorso (PS)”.
Di seguito il testo del documento:
Il sovraffollamento è la situazione in cui il normale funzionamento dei PS è impedito dalla sproporzione tra la domanda sanitaria (numero di pazienti in attesa ein carico) e le risorse disponibili (fisiche e/o umane). Il problema può essere valutato considerando fattori di ingresso (“input”), fattori interni (“throughput”) e fattori di uscita (“output”). La causa principale del sovraffollamento dei PS è il blocco dell’uscita, cioè l’impossibilità di ricoverare i pazienti nei reparti degli ospedali per indisponibilità di posti letto, dopo il completamento della fase di cura in PS; si tratta pertanto di un problema dei sistemi sanitari che si manifesta nei dipartimenti di emergenza, ma origina all’esterno; anche gli accessi inappropriati contribuiscono all’affollamento dei PS, ma solo in piccola parte.
Il sovraffollamento dei PS è associato alla compromissione della qualità delle cure prestate e a molteplici esiti negativi: aumento di mortalità per i pazienti ricoverati in ospedale (sia adulti che pediatrici), aumento di mortalità per i pazienti dimessi dal PS, latenza nella presa in carico, ritardo nell’effettuazione di accertamenti diagnostici e nell’inizio delle terapie necessarie (analgesici, antibiotici, procedure e trattamenti chirurgici), aumento di errori ed eventi avversi.
Il sovraffollamento dei PS è associato inoltre ad un gradimento ridotto da parte dei pazienti, spesso conseguente alle condizioni precarie di degenza, su barelle e in ambienti (come i corridoi) dove non è possibile garantire la privacy, la comunicazione e la risposta ai bisogni primari (riposo, alimentazione, mobilizzazione, igiene personale). Alcuni gruppi sono a maggiore probabilità di stazionamento prolungato in PS prima del ricovero: le donne, gli anziani e i pazienti con patologie mediche (come la polmonite o lo scompenso cardiaco) rispetto ai pazienti con patologie chirurgiche.
Nelle situazioni di sovraffollamento il personale medico, infermieristico e di supporto lavora in condizioni ad alto rischio clinico e ad alta probabilità di “burn-out”, per il sovraccarico operativo, la conflittualità più elevata e l’impossibilità di garantire contestualmente l’efficacia dell’azione di cura, l’equità e il rispetto dell’autonomia dei pazienti.
Il sovraffollamento dei PS è un problema diffuso in tutto il mondo sviluppato.
In diversi paesi con sistemi sanitari ad accesso universale (analoghi al SSN italiano), come la Gran Bretagna, il Canada, l’Australia e la Nuova Zelanda, il sovraffollamento è stato affrontato negli ultimi 10 anni con interventi mirati sul sistema, normativi e gestionali: definizione di standard per il tempo massimo di permanenza in PS (4-6 ore) e per il tempo massimo di attesa per l’invio in reparto dopo la decisione sul ricovero (2 ore), adeguamento delle strutture e degli organici, incentivazioni/sanzioni alle aziende, revisione dei percorsi dei pazienti, gestione centralizzata della risorsa posti letto, attivazione di unità di pre-ricovero e pre-dimissione.
In Italia il problema non è stato affrontato in modo sistematico e ha raggiunto proporzioni insostenibili, con permanenze in PS in barella dei pazienti anche per 5-7 giorni, in attesa di unposto letto, soprattutto negli ospedali metropolitani e durante le epidemie influenzali o nel corso delle ondate di calore. Questa situazione comporta, oltre ai danni per la salute e alla mancata risposta ai bisogni dei cittadini, anche una grave inefficienza, a causa dell’aumento dei tempi 2 complessivi di degenza in ospedale e del conseguente incremento dei costi.
Il DM n. 70 del 02/04/2015 (Regolamento sugli Standard Ospedalieri), prevede, per la rete di emergenza-urgenza Ospedaliera, una maggiore flessibilità organizzativa nella gestione dei posti letto, dando specifica rilevanza per le necessità provenienti dal PS, per assicurare disponibilità nelle situazioni in cui sono prevedibili picchi di accesso; la dichiarazione di principio non è stata però tradotta in indicazioni operative vincolanti. Alcune regioni e aziende hanno avviato procedure utili, come i piani di gestione del sovraffollamento (PGS) in Lombardia, ma la risposta del SSN non è sufficiente ad assicurare a tutta la popolazione un accesso alle cure equo e tempestivo.
La presa in carico del problema non è più rinviabile, per consentire una risposta adeguata ai bisogni dei cittadini che si rivolgono ai PS e per garantire condizioni di lavoro accettabili al personale; è necessario un impegno comune delle istituzioni (Ministero e Regioni), delle Aziende, delle Direzioni Sanitarie di presidio e delle diverse strutture che interagiscono negli ospedali, prime fra tutte le strutture di Medicina e Chirurgia d’Urgenza responsabili dei PS.
La SIMEU indica i seguenti punti fondamentali per affrontare la situazione:
- costituzione di gruppi di lavoro tra istituzioni e società scientifiche sul tema del sovraffollamento, a livello nazionale e regionale;
- elaborazione di disposizioni nazionali e regionali sul sovraffollamento, con obiettivi da raggiungere per le regioni e per le aziende, collegati ad un sistema di incentivazioni/sanzioni;
- definizione di standard omogenei per i tempi massimi di permanenza nei PS, dal momento della prima valutazione medica: < 6 ore per il 95% dei pazienti da dimettere e da ricoverare (che non hanno indicazioni all’OBI), < 12 ore per il 100% dei pazienti (che non hanno indicazioni all’OBI), < 36 ore per i pazienti ammessi in OBI;
- rilevamento regolare e trasmissione alle regioni e al ministero (attraverso i flussi informativi) di alcuni indicatori relativi all’affollamento dei PS, da rendere pubblici sui siti delle aziende e delle regioni:
- tempi complessivi di permanenza in PS, con aggregazioni distinte per i pazienti ricoverati / dimessi e per i pazienti ammessi in OBI / non ammessi in OBI
- tempi di processo in PS, dall’arrivo alla prima valutazione – dall’inizio della valutazione alla decisione – dalla decisione del ricovero all’invio effettivo in reparto, percentuale di pazienti che si allontanano dal PS prima di essere valutati;
- rilevamento in ambito aziendale ad intervalli regolari (durante la giornata) di alcuni indicatori specifici, oltre ai tempi di processo, da utilizzare per il monitoraggio della situazione e come base informativa per le azioni correttive: numero di pazienti in sala d’attesa (registrati ma non ancora valutati), numero totale di pazienti in carico al PS e numero di pazienti critici, in rapporto alle risorse disponibili, numero di pazienti in attesa di ricovero che stazionano in PS.
NOTA: oltre agli indicatori sopra descritti, che presentano la migliore correlazione con la qualità dei servizi erogati (in base ai dati della letteratura scientifica), possono essere aggiunti anche altri 3 indicatori o utilizzati scores aggregati (come il NEDOCS, il CEDOCS o il SONET):
- attivazione in ogni azienda/presidio (o anche area vasta) di una funzione centralizzata di gestione della risorsa posti letto (“bed management”) e di eventuali unità di pre-ricovero (holding units) e di pre-dimissione (discharge room)
- revisione dei percorsi dei pazienti e individuazione di soluzioni innovative mirate per ogni realtà (gestione delle sale d’aspetto in sinergia con i cittadini e le organizzazioni di volontariato, nuclei di presa in carico integrati, in attività alla porta, avvio di percorsi rapidi dal triage (see & treat, fast-track)
- elaborazione in ogni azienda sanitaria/ospedaliera e in ogni presidio sede di PS di un piano di gestione del sovraffollamento (PGS), con tre componenti: flussi informativi sull’affollamento del PS (indicatori e/o scorse), soglie di attivazione e responsabili delle risposte organizzative, risposte organizzative (interventi già sperimentati in Italia e in altri paesi, con efficacia dimostrata) come l’attivazione di risorse aggiuntive in PS, l’aumento della capacità interna degli ospedali anche con aggiunta di letti e/o invio delle barelle dei reparti, la rimodulazione delle attività, con eventuale limitazione di quelle elettive, il reperimento di strutture per lungodegenza e continuità assistenziale, con possibilità di invio anche da PS.
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