“Igiene delle mani e utilizzo di gioielli, smalto e unghie artificiali” Revisione della letteratura
Introduzione
Il personale sanitario è la principale fonte di trasmissione batterica e il veicolo principale è rappresentato dalle loro mani. Il lavaggio delle mani rimane la misura più semplice, efficace e meno costosa per prevenire la trasmissione di infezioni correlate all’assistenza (1 – 2 – 3).
Philip B. Price nel 1938 (4) ha descritto la flora batterica della cute, classificandola in transitoria e residente. La flora batterica transitoria viene acquisita per contatto, è di facile rimozione ed in grado di modificarsi lentamente diventando residente permanente della pelle e di conseguenza, dopo prolungati e di ripetuti contatti, patogena. Le mani possono, così diventare portatrici croniche di microrganismi virulenti. Il numero di batteri presenti sulle mani aumenta da 100 a 1000 compiendo semplici operazioni come: toccare i pazienti, le loro mani, i loro abiti, i loro effetti letterecci, i letti, le attrezzature quali le pompe da infusione, i pali delle flebo, eseguire semplici manovre assistenziali, come misurare la pressione o sentire il polso.
E’ riconosciuto che almeno un terzo di tutte le infezioni correlate all’assistenza (ICA) sono prevenibili ed è alla luce di questi risultati che va sottolineata l’importanza dell’igiene delle mani. Nonostante i progressi del controllo delle ICA, questo messaggio non sempre è tradotto nella pratica clinica e l’adesione del personale sanitario alle raccomandazioni relative all’igiene delle mani risulta essere inaccettabilmente bassa. La media di questa non adesione varia tra reparti ospedalieri, tra le categorie professionali, in relazione alle condizioni di lavoro, attestandosi su una media, stimata da molteplici studi intorno al 50 % (5).
Con il termine di igiene delle mani si intende una serie di azioni destinate alla riduzione della colonizzazione batterica di superficie. L’igiene delle mani può essere fatta con modalità e prodotti diversi secondo la attività che si deve svolgere e si suddivide in: lavaggio sociale, antisettico o chirurgico e frizione alcolica. Mentre il lavaggio sociale ha lo scopo di eliminare lo sporco visibile e rimuovere la flora transitoria tramite l’azione meccanica compiuta da acqua e sapone, il lavaggio antisettico e quello chirurgico hanno lo scopo di rimuovere anche buona parte della flora residente, ricorrendo all’azione antisettica di alcuni preparati, quali la clorexidina gluconato, iodofori e triclosan.
Una alternativa molto pratica al lavaggio delle mani è la frizione alcolica, che consiste nel frizionare le mani con una preparazione a base di alcol e acqua, in grado di eliminare la flora batterica transitoria e parte di quella residente delle mani. Al contrario dei saponi utilizzati nel lavaggio, i gel per il frizionamento contengono oltre alle soluzioni alcoliche al 60-80%, anche sostanze emollienti che tutelano l’integrità della cute. La praticità del frizionamento sta nel fatto che può essere effettuata ovunque, in assenza di acqua e di salviette, dato che dopo la frizione le mani non devono essere né sciacquate, né asciugate.
Questa procedura si rende indicata solo se le mani non sono visibilmente sporche e non vi è il sospetto della possibile contaminazione con spore. Le procedure di igiene delle mani spesso trascurano le unghie, sopra e sotto le quali possono rimanere importanti quantità di microorganismi (6 – 7) soprattutto laddove la superficie dell’unghia non è completamente liscia, come in presenza di unghie artificiali (tra le quali e le unghie possono fermarsi importanti quantità di microorganismi) o in presenza di smalto. Ma non solo le unghie possono costituire un pericolo. Anche anelli, orologi e bracciali possono costituire il rifugio per i microrganismi che a causa della loro conformazione, possono annidarsi e diventare irraggiungibili per i mezzi per l’igiene delle mani.
Scopo
Sulla base di quanto descritto, l’obiettivo di questa revisione è quello di ricercare evidenze relative all’uso di gioielli, e alla presenza di smalto per unghie e unghie artificiali sulle mani del personale sanitario nel corso del l’attività assistenziale, per verificare quali siano le ultime indicazioni provenienti dalla letteratura.
METODI
In primo luogo abbiamo definito il nostro quesito clinico attraverso il PICO, specificando i soggetti a cui si riferisce, l’intervento, la comparazione e il risultato. I criteri di inclusione adottati per la ricerca dei documenti sono stati i seguenti: popolazione, gli operatori sanitari che svolgono prestano assistenza; gli interventi: praticare l’igiene delle mani in presenza di gioielli, smalto e unghie artificiali; la comparazione: praticare l’igiene delle mani senza indossare gioielli, smalto e unghie artificiali; outcome: il livello di contaminazione delle mani residua.
Il PICO ci è servito per determinare i criteri di inclusione ed esclusione degli articoli in analisi e per individuare le parole chiave utilizzate nelle banche dati utilizzate. La ricerca è stata effettuata interrogando Cochrane library, Pubmed, per le pubblicazioni del periodo compreso dal 1994 al 2012 e nei siti delle associazioni e agenzie internazionali e nazionali quali l’Association of Surgical Tecnologist (AST) e l’Agenzia Sanitaria e sociale dell’Emilia Romagna (ASSER). Al fine di aumentare, inoltre, la sensibilità della ricerca, è stata fatta, una ricerca libera attraverso Google, inserendo specifiche parole chiavi e si sono analizzate le bibliografie di articoli e linee guida già in nostro possesso.
RISULTATI
I risultati di ricerca sono illustrati in questi tabella
DISCUSSIONE
UNGHIE ARTIFICIALI
LINEE GUIDA E RACCOMANDAZIONI
Le linee guida e raccomandazioni analizzate riguardano le unghie artificiali in ambito di sala operatoria. Esse sono tutte concordi nell’affermare che: unghie artificiali e altri tipi di rivestimenti (smalto, gel, eccetera), non devono essere indossati dall’intera equipe chirurgica qualsiasi ruolo si ricopra all’interno della sala (AHRQ 2009, AST 2008 Surgical Scrub, WHO 2009, UK 2006). Nel personale che indossa unghie artificiali, è stato evidenziato un aumento della conta batterica e micotica (AST 2008 Surgical Scrub, WHO 2009, UK 2006).
La linea Guida inglese, sottolinea l’assenza di prove che possono attribuire a unghie artificiali eventuali responsabilità sull’aumento dei tassi di infezione del sito chirurgico. Le linee guida dell’AHRQ, vietano di indossare unghie artificiali (A-II) nel caso di contatto diretto con i pazienti ad alto rischio (terapie intensive o sale operatorie). Differente, invece, il livello di evidenza (B-IV) nella linea guida sulla prevenzione dell’infezione del sito chirurgico, riducendo anche, il livello di evidenza del Center for Disease Control (CDC) (I-B) (Prevention of surgical site infections ).
La line guida della WHO oltre a vietare. le unghie artificiali in ambito chirurgico di sala operatoria, le vieta, ad ogni contatto diretto con i pazienti (II).
REVIEW
Il NHS Infection Control (2002) afferma che le unghie artificiali non devono essere indossate, in quanto riducono la decontaminazione delle mani e aumentando in tal modo un rischio di infezione. In accordo si trova ad essere Ward (2007) che ha sottolineato la necessità, di condurre studi simili a quelli esaminati in ambiti esterni a quelli nel quale la maggior parte degli studi sono stati condotti, ossia sala operatoria e la terapia intensiva, per verificare la validità dei dati emersi.
STUDI
Kennedy (2004), attrverso una indagine realizzata tra il personale di una Terapia Intensiva Neonatale (TIN), ha riscontato che gli operatori sanitari non credevano che unghie artificiali potessero aumentare il rischio di ICA: il 35% era a conscenza della associazione tra le unghie artificiali ed una maggiore conaminazione da Gram negativi, il 61% degli infermieri ha riportato che le unghie artificiali svolgono un ruolo importante nelle ICA, il 47% che il loro divieto impedirebbero le ICA e l’8% al momento dell’indagine le indossava. Gordin et al (2007) identificarono sulla superficie dell’unghia artificiale di un’infermiera, presso un’unità di dialisi, il ceppo di Serratia marcescens responsabile di una batteriemia contratta da cinque pazienti. Passaro et al (1997) identificarono sempre la Serratia marcescens in una crema che era solita usare un’infermiera strumentista portatrice di unghie artificiali. Questo ceppo di Serratia marcescens era stato riconosciuto responsabile di un’epidemia in pazienti sottoposti ad interventi cardiovascolari, uno dei quali morì.
La Serratia macescens, di norma non colonnizza la cute umana, ma le unghie artificiali ne possono facilitare la trasmissione attraverso le mani di chi le indossa. Hedderwick, McNeil & Kauffman (2000) hanno dimostrato come la superficie delle unghie artificiali abbia più probabilità di presentare agenti patogeni (92% vs 62%, P<.001) e come la colonizzazione batterica aumenta se le unghie artificiali sono indossate da più giorni ( dal 15° giorno il 71% delle colture ha prodotto un patogeno, rispetto al 21% del 1° giorno ). Una quantità significativamente rilevante di microrganismi, indipendentemente dalla presenza di unghie artificiali, è stata, inoltre, isolata nel letto subungueale ( Hedderwick et al 2000; WHO 2009; Memo 2011). I microrganismi più frequentemente riscontrati sono stafilococchi coagulasi negativi, i Gram negativi (compresi gli Pseudomonas spp.), i Corynebacteria ed i lieviti (WHO 2009).
La zona subungueale deve essere detersa con l’ausilio di bastoncini sterili di plastica usa e getta, generalmente forniti con il pacchetto dello spazzolino utilizzato per il lavaggio chirurgico (AST 2009). McNeil et al ( 2001) hanno evidenziato come nell’86% degli operatori sanitari portatori di unghie artificiali, prima del lavaggio con il sapone, sia stato isolato un patogeno, rispetto al 35% del controllo senza unghie artificiali. In presenza di unghie artificiali, inoltre è stata dimostrata anche una azione molto più blanda sia del sapone che delle soluzioni per frizionamento alcolico. Nel gruppo degli operatori con unghie artificiali l’11% era in grado di eliminare gli agenti patogeni con sapone, rispetto al 14% degli operatori senza unghie artificiali. Mediante il frizionamento con soluzione alcolica i portatori di unghie artificili hanno eliminato i microrganismi patogeni nel 38% dei casi, contro l’80% degli operatori non portatori di unghie artificiali. Moolenar et al (2000) hanno identificato un possibile ruolo nella colonizzazione da parte di Pseudomonas aeruginosa, nel sangue e nel tubo tracheale di un gruppo di pazienti ricoverati presso una TIN.
Sempre in una TIN, Gupta et al (2004) hanno trovato una associazione tra esposizione a unghie artificiali e colonizzazione da parte di Klebsiella pneumoniae.
SMALTO
LINEE GUIDA E RACCOMANDAZIONI
Lo smalto, se indossato, deve essere appena applicato e senza ornamenti in superficie. Non vi sono studi che abbiano stabilito una correlazione tra lo smalto appena applicato ed un aumento della carica microbica; tuttavia, lo smalto scheggiato o indossato da più di quattro giorni, ha dimostrato un aumento della carica batterica rispetto ad uno smalto appena indossato (AST 2008; WHO 2009; ASSER 2011). Il NICE (2006) raccomanda di rimuovere lo smalto prima di un lavaggio chirurgico, affermando che, come per le unghie artificiali, e come vedremo dopo per gli anelli, non ci siano prove che indichino un effetto diretto dello smalto sui tassi di infezione del sito chirurgico. La stessa raccomandazione è stata espressa anche dall’AHRQ (2009), che raccomanda di tenere unghie naturali (A-IV).
REVIEW
La revisione sistematica di Arrowsmith et al (2012) riporta la valutazione dell’effetto che anelli o smalto possono avere sul lavaggio chirurgico e sulle infezioni del sito chirurgico. La revisione ha individuato un solo RCT: Wynd et al (1994). In questo studio vennero confrontate le Colonie Formate per Unità batteriche (CFU) dopo il lavaggio chirurgico di infermiere che indossavano lo smalto da meno di due giorni, con quelle di infermiere con unghie naturali. Queste ultime avevano una carica batterica inferiore rispetto alle prime, seppur non in modo statisticamente significativo (154 vs 438; 95% CI -629 a 124). Un risultato analogo venne riscontrato facendo il confronto tra le unghie con smalto scheggiato o applicato da più di due giorni e quelle naturali (895 vs 438; 95% CI -456 a 1370) Per questo motivo, la revisione conclude che le evidenze che possano stabilire se indossare lo smalto contribuisce ad una quantità maggiore di flora batterica di superficie dopo il lavaggio chirurgico sono insufficienti, per cui si delegano alle organizzazioni sanitarie lo sviluppo di politiche sanitarie basate sull’opinione di esperti.
GIOIELLI
LINEE GUIDA E RACCOMANDAZIONI
L’Association of Surgical Tecnologist (2008) ha redatto una raccomandazione relativa all’uso di gioielli in ambito perioperatorio, secondo la quale essi rappresentano una fonte e un serbatoio per la rapida colonizzazione da parte di microrganismi ed una potenziale causa di rottura dei guanti di chi li indossa. Per questo motivo i membri del team chirurgico devono rimuovere tutti gli anelli, i bracciali, gli orologi, gli orecchini e gioielli in genere, prima di entrare nelle aree chirurgiche. Collane e orecchini possono aumentare la desquamazione della cute ed il relativo spargimento della stessa nell’ambiente. Inoltre, i gioielli esposti durante un intervento chirurgico possono essere contaminati da particelle di aerosol, sangue o altri fluidi corporei e diventare veicoli per le ICA.
La rimozione di tutti i gioielli dalle mani e avambracci, permette ai membri del team chirurgico di effettuare un lavaggio chirurgico efficace su tutte le superfici della cute. Invece, la cute sotto gli anelli presenta un’aumentata colonizzazione da parte dei microrganismi rispetto ad altre aree della cute, dove non sono indossati anelli. Inoltre vi è un aumento esponenziale della colonizzazione quando gli anelli sono usurati. Come precedentemente detto, anelli e gioielli sugli avambracci (bracciali e orologi), possono rompere i guanti. Pertanto, i gioielli non devono essere indossati per non compromettere l’integrità dei guanti stessi.
Anche la WHO (2009), in ambito chirurgico raccomanda di rimuovere orologi e braccialetti prima di iniziare il lavaggio chirurgico (II). In ambito assistenziale, la raccomandazione, invece è meno vincolante, dichiarando che: “E’ fortemente scoraggiato l’uso di anelli o di altri gioielli durante l’assistenza sanitaria. Se l’atteggiamento del personale è fortemente condizionato dalla religione o dalla propria impostazione culturale, l’uso di un anello nuziale semplice può essere accettabile durante l’assistenza routinaria, ma in ambienti ad alto rischio come la sala operatoria, tutti gli anelli o altri gioielli devono essere rimossi.” Anche se “Si deve privilegiare la prevenzione del rischio di trasmissione di infezioni rispetto alle preferenze culturali”.
STUDI
Gli anelli e le implicazione della sua presenza sulle mani degli operatori sulla conta batterica, sono stati i temi maggiormente indagati dagli studi che hanno considerato i gioielli. Un solo studio (Bartlett et al 2000) ha indagato anche piercing al naso e orecchini. Due RCT (Trick et al, 2003 e Wongworawat & Jones, 2007) hanno evidenziato come la presenza di anelli sia associata ad una contaminazione della cute dieci volte più alta per Staphylococcus aureus e per Candida e ad un graduale aumento del rischio di contaminazione con qualsiasi organismo transitorio. Anche il numero di anelli indossati, aumenta il rischio (OR per un anello indossato 2,6, OR per più di un anello indossato 4,6).
Trick et al (2003) e Wongworawat & Jones (2007) hanno dimostrato che la presenza di anelli non ha un impatto negativo sull’efficacia delle lozioni disinfettanti a base di alcool. Yildirim et al (2008) hanno realizzato uno studio di coorte/caso controllo ed hanno concluso che indossare anelli aumenta la carica batterica sulle mani e gli antisettici alcolici non hanno il potere di ridurre significativamente la contaminazione batterica quando sulle mani sono presenti anelli. Il Kelsall et al (2006) hanno dimostrato, che gli anelli riducono l’effetto del lavaggio chirurgico, ma se gli anelli indossati sono d’argento la carica batterica è sensibilmente minore (3,6% colture positive se si indossa un anello d’argento, contro il 31% se l’anello indossato è d’oro o di platino). Al-Allak et al (2008) hanno documentato che le fedi lisce a banda larga, non costituiscono motivo di maggiore carica batterica a seguito di un lavaggio chirurgico standard: nello studio condotto, infatti non fu riscontrato nessun microrganismo ad eccezione che su di un anello con superficie irregolare.
Fagernes et al (2007) esaminando l’impatto della microflora delle mani di un singolo anello al dito, hanno verificato che non c’è differenza statisticamente significativa nella prevalenza di Staphylococcus aureus sulle mani con un singolo anello liscio rispetto alle mani senza anello. E’ comunque, significativamente più alto il trasporto di Enterobacteriaceae su una o entrambe le mani di chi indossa l’anello, così che, indossare un anello anche se liscio in una mano, aumenterebbe il rischio di trasporto di Enterobacteriaceae anche sull’altra. L’indagine condotta da parte di Kennedy et al (2004) evidenziò che il 35% del personale di terapia intensiva era a conoscenza che la conta batterica delle mani è aumentata in presenza di anelli.
CONCLUSIONI
Dagli studi analizzati, ci sono delle forti evidenze che suggeriscono di non indossare gioielli e unghie artificiali in ambito di sala operatoria. È ben documentato che le unghie artificiali, portano ad alte concentrazioni di microflora sulla superficie delle stesse e delle mani. Lo smalto può essere indossato se applicato da non più di due giorni, ma in superficie non deve presentare scheggiature né rilievi ornamentali. Per gli ambiti assistenziali al di fuori della sala operatoria si suggerisce di non indossare unghie artificiali. Per gli anelli non vi sono evidenze scientifiche chiare e coerenti ed, anzi, i risultati di alcuni studi hanno riscontrato che indossare un anello liscio semplice, come può essere la fede nuziale, non inciderebbe sulla quantità di microflora delle mani.
Autori:
Arimatea Vanessa Anestesia e Rianimazione Frascaroli, Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico S. Orsola Malpighi
Mosci Daniela Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico S. Orsola Malpighi
© RIPRODUZIONE RISERVATA
NOTE:
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5. Improving Adherence to Hand Hygiene Practice: A Multidisciplinary Approach Didier Pittet University of Geneva Hospitals, Geneva, Switzerland Emerging Infectious DiseasesVol. 7, No. 2, March–April 2001: 234-40
6. Hann JB. The source of the “resident” flora. Hand 1973;5:247-52.
7 Hedderwick SA, McNeil SA, Lyons MJ, Kauffman CA. Pathogenic organisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:505-9
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