Formazione e Cure Palliative

Un importante tema, legato alle Cure Palliative, riguarda la formazione del personale che pratica la medicina palliativa per la quale vengono codificati percorsi formativi integrati e idonei al miglioramento continuo dell’assistenza erogata.

Tutto questo è stabilito nella Legge n.38 del 2010, art. 8, che prevede la “formazione e aggiornamento del personale sanitario in materia di cure palliative e di terapia del dolore”. E’ evidente che questa legge era necessaria affinché lo sviluppo delle cure palliative potesse essere regolato e uniformato all’esperienza internazionale, è anche vero che c’è ancora molto da fare sia per quanto riguarda la crescita delle strutture e la qualità del servizio offerto, ma si può certo affermare che è stato compiuto un grande passo avanti.

La situazione attuale in Italia

In Italia la formazione a livello prelaurea è estremamente scarsa. Nella maggior parte delle università non sono presenti corsi che prevedono la trattazione di questa materia e qualora questa sia sviluppata, le ore d’insegnamento sono inferiori al necessario, fornendo quindi informazioni poco esaustive.

Attualmente le unità di cure palliative a livello nazionale sono 450 tra strutture inserite nel servizio sanitario nazionale e organizzazioni no profit. Tutto questo comporta la necessità di un numero elevato di professionisti che operino in tali realtà.

Il personale però deve essere chiaramente qualificato per svolgere questo lavoro. In risposta ad un sempre crescente aumento delle strutture residenziali e ad un’espansione del servizio assistenziale a domicilio, sono stati sviluppati una serie di master che forniscono una formazione adeguata in ambito palliativo.

Esistono, però, ancora grossi limiti legati al fatto che la normativa universitaria colloca i Master tra le specializzazioni, pertanto non obbligatori, con modalità differenti anche nei contenuti in quanto sono sviluppati nelle diverse Università in maniera del tutto autonoma, con mancanza di omogeneità e continuità tra un corso ed un altro. Questo comporta una preparazione molto varia cui si aggiunge il problema dell’abilitazione poiché si tratta di corsi che forniscono diplomi non abilitanti. Ad oggi sono stati sviluppati sia maser di I livello per le lauree triennali sia di II livello per le lauree specialistiche o magistrali coinvolgendo sia medici che infermieri.

Il Consiglio Superiore di Sanità nella proposta di legge del 2001 “per il modello organizzativo la realizzazione della rete di cure palliative” aveva suggerito che per accedere ad un livello di dirigenza nel settore delle cure palliative si dovesse avere una specializzazione medico-chirurgica a cui aggiungere un master di II livello, mentre per gli Infermieri era necessario partecipare ad un master di I livello.

Nonostante siano stati proposti molti interventi attualmente in Italia non esiste una scuola di specializzazione in Medica Palliativa e solo recentemente sono stati introdotti corsi elettivi in ambito palliativo nelle scuole di oncologia, geriatria, anestesiologia. Stessa valutazione la possiamo fare anche per gli Infermieri dove addirittura in molte università nel corso di laurea non vene nemmeno preso in considerazione l’argomento.

Una svolta decisiva in ambito formativo è rappresentata dalla Legge n.38 del 2010 con la quale si interviene sul tema della formazione. Più precisamente l’articolo 8 definisce alcuni punti ben precisi:

• Identifica i criteri generali per la disciplina degli ordinamenti didattici di specifici percorsi formativi in materia di cure palliative e terapia del dolore e per l’istituzione di maser in questa materia

• Prevede che la formazione continua soprattutto dei medici specialistici e di medicina generale si realizzi mediante il conseguimento di crediti formativi su percorsi assistenziali multi disciplinari e multi professionali

• Individua i contenuti dei percorsi formativi obbligatori per lo svolgimento dell’attività professionale e i periodi di tirocinio obbligatorio presso le strutture

Grazie a questa legge anche l’Italia è stata in grado di regolare il campo della medicina palliativa fornendo più omogeneità al percorso di apprendimento. Ma dobbiamo ribadire che la pratica infermieristica palliativa non è solo una questione di specializzazione. E’necessario offrire diversi livelli di formazione ai professionisti della salute, a seconda dei loro bisogni specifici. Il livello deve essere adattato al grado di coinvolgimento nelle cure palliative nella loro attività quotidiana poiché:”Non tutti i professionisti hanno necessità di ricevere lo stesso livello di formazione. I ruoli sia nei confronti dei pazienti che del team possono differire così come il tipo ed il numero totale dei pazienti con i quali vengono a contatto” (SEBAG- LANOE R. 1992)

Il concetto è illustrato nella tabella che descrive 3 diversi livelli di formazione palliativa, considerando il fatto che in alcuni paesi la formazione accademica al momento potrebbe non essere acquisibile e che quindi la conoscenza pratica deve essere ugualmente valida:

Tabella 1 Livelli della formazione palliativa

I livelli di formazione

L’assistenza al malato terminale non è realizzata da un singolo protagonista, ma specialmente nell’organizzazione delle cure palliative, sono coinvolte più figure professionali.

Le cure palliative necessitano di un approccio di gruppo e di una completa sinergia fra tutte le figure professionali che operano per il paziente e per la sua famiglia. Ogni membro dell’equipe ha un ruolo specifico e di conseguenza pur avendo bisogno di formazione continua, questa deve essere diversificata a seconda del professionista e del lavoro che svolge.

Il primo livello rappresenta la formazione prelaurea e comporta l’inserimento di corsi di medicina palliativa all’interno del percorso di studio delle facoltà di Medicina e Chirurgia. Si tratta di un intervento necessario affinché lo studente abbia la preparazione completa. In Italia non abbiamo ancora raggiunto quest’obiettivo nonostante, a livello internazionale, ci sia stato già un avanzamento in questa direzione. La formazione di base ha diverse caratteristiche :

• E’ diretta a tutti gli operatori sanitari che potranno essere a contatto con pazienti terminali

• Comprende l’insegnamento-apprendimento delle conoscenze di base e dei problemi generali delle cure palliative, associato a una esperienza che renda possibile la soluzione di problemi clinici solo in presenza di assistenza

• I contenuti didattici riguarderanno prevalentemente l’ambito cognitivo e più limitatamente quello gestuale e relazionale. I percorsi formativi riguardano in particolare i medici (corso di Laurea specialistica in Medicina e Chirurgia), gli Infermieri (corso di laurea ed eventuale corso di laurea specialistica) e gli psicologici (corso di laurea in psicologia) oltre ad altre figure professionali coinvolte (assistenti sociali, fisioterapisti ecc)

Il secondo livello fa parte del post laurea e integra la formazione di coloro che hanno già superato il primo livello di studi. Presenta alcune caratteristiche:

• E’ diretta agli operatori sanitari che abbiano già conseguito un titolo professionale e che vengono a contatto nello svolgimento delle loro funzioni con pazienti terminali, dovendo quindi svolgere attività assistenziali, pur non prevalente né esclusiva nell’ambito delle cure palliative

• Comprende un approfondimento delle conoscenze delle cure palliative, l’apprendimento di abilità pratiche e relazionali

• I contenuti didattici dovranno comprendere sia l’ambito cognitivo sia quello gestuale e relazionale.

Questo intervento dovrebbe fornire sia ai medici che agli infermieri una maggiore conoscenza delle cure palliative e quindi migliorare la capacità di gestione del paziente terminale soprattutto per quanto riguarda i medici di famiglia che non hanno sviluppato una specializzazione in ambito oncologico. La realizzazione di questa formazione si attua mediante lo sviluppo di master e corsi specialistici che permettono un approccio più diretto e completo alla materia.

Il terzo livello prevede la specializzazione in cure palliative del personale medico e infermieristico che operano nell’ambito della rete assistenziale di cure palliative. Presenta alcune caratteristiche:

• E’ diretta agli operatori sanitari che svolgeranno funzioni assistenziali in maniera prevalente o esclusiva in cure palliative

• Comporta una approfondita conoscenza teorica e piena competenza dell’argomento associata ad adeguata esperienza anche in ambito manageriale ed alla capacità di relazionarsi a reti e servizi e valorizzare le risorse del territorio.

• Il livello di formazione richiesto riguarda il massimo grado di competenza per affrontare in modo adeguato e autonomo i problemi clinico-assistenziali connessi alla terminalità. I contenuti didattici dovranno essere orientati a far acquisire in modo completo,oltre alle capacità cognitive e alle abilità gestuali e relazionali, anche le capacità organizzative necessarie per gestire il lavoro di equipe e le strutture residenziali e per organizzare e gestire programmi di ricerca.

Tutti i professionisti che lavorano nel settore delle cure palliative richiedono un percorso di formazione che è differente a seconda del lavoro svolto. Lo sviluppo di corsi di formazione nell’infermieristica e nella medicina non è stato parallelo e si sta tuttora realizzando grazie agli studi che molti ricercatori hanno svolto a livello nazionale e internazionale.

A livello internazionale l’ELNEC (The end of life Nursing Education Cosortium) rappresenta una svolta molto importante. Si tratta infatti di una iniziativa che mira alla formazione non soltanto degli studenti, ma in prima analisi dei docenti che si devono occupare di questa disciplina. Il progetto nato nel 2000 negli USA si è rapidamente diffuso a livello mondiale determinando la nascita di molti gruppi di lavoro che si adoperano nella ricerca e nella educazione del personale. Molti autori confermano la validità di questo progetto definendolo un esempio importante di come si possa migliorare sensibilmente il processo formativo degli infermieri utilizzando un percorso di studi ben definito in cui si analizza e d enfatizza ogni aspetto della gestione del paziente terminale.

L’Italia non ha aderito al gruppo di lavoro ELNEC ma ha comunque sviluppato dei master nelle maggiori università. Purtroppo ciò che riscontriamo frequentemente è che, nonostante ci siano dei percorsi formativi, la preparazione del personale non è mai adeguata e congrua a quello che sarà il lavoro da svolgere. Molti autori concordano nel definire ancor carente la formazione del personale infermieristico anche nelle fasce specializzate, esortando l mondo accademico a favorire una maggiore integrazione della medicina palliativa nel curriculum medico-infermieristico. Trattandosi di una disciplina che guarda al paziente con una visione olistica, è evidente che il percorso di formazione che sia master o corso di studi specialistico deve essere strutturato in modo tale da affrontare tutte le componenti coinvolte nella medicina palliativa.

Ad oggi non esiste l’obbligo di frequenza a questi corsi pertanto ogni professionista è libero di decidere della propria preparazione permettendo, quindi, una grande disparità nelle abilità degli operatori. Se in ambito infermieristico si riscontrano molti limiti nello sviluppo della materia, in ambito medico si presentano sostanzialmente gli stessi problemi rendendo evidente come ci sia una mancata uniformità nella crescita della medicina palliativa in tutti i settori coinvolti.

Molti autori sono concordi a pensare che sia gli studenti di medicina che gli studenti di infermieristica siano molto impreparati di fronte al tema della morte e della gestione del paziente terminale. Non essendoci un regolamento chiaro, ogni Ateneo è sempre stato libero di gestire questa disciplina in maniera del tutto autonoma creando, a discrezione, corsi elettivi o inserendo direttamente le cure palliative nel corso di oncologia clinica.

La Legge n.38 ha disciplinato maggiormente la formazione del personale medico in questo settore, anche se ancora oggi ci deve essere un adeguamento di tutte le Regioni alle disposizioni nazionali. In Hospice a tutt’oggi una percentuale notevole di medici non sono specialisti e quindi oltre a non avere una formazione in ambito oncologico specifica non hanno conseguito il master. Gli Infermieri, in molti casi, non hanno conseguito il master ma hanno solo l’esperienza sul campo. In seguito a queste considerazioni è evidente come sia di fondamentale importanza investire sulla formazione specifica.

La legge 38 ha predisposto lo sviluppo di master di livello nazionale che permettono una anche i contenuti e le dinamiche. Questo percorso anche se non rappresenta una vera e propria specializzazione, permette comunque una conoscenza adeguata a ricoprire incarichi dirigenziali. E’ un processo invitabile perché la crescita degli hospice e dell’assistenza domiciliare è sempre più veloce e questo comporta la necessità di reperire personale sempre più qualificato. Le ultime disposizioni prevedono anche l’ inserimento di questa disciplina nel percorso universitario dei Medici, nelle specialità tipo l’oncologia, la geriatria e la pneumologia. Per quanto riguarda gli Infermieri è tutto fermo, ovvero ancora nessuno ha avvertito questa esigenza.

Sappiamo che, per il mondo accademico, affrontare la medicina palliativa significa ammettere che la cura della persona in funzione della guarigione non è sempre possibile, ma si tratta di una strada che va necessariamente percorsa perché abbiamo gli strumenti per poterci occupare anche di questa fase della vita ed è giusto attivarsi in questa direzione. E’ una necessità percepita da tutti coloro che,anche senza formazione, ogni giorno sono a contatto con persone che hanno raggiunto la fine della vita e che, proprio per questo, meriterebbero un trattamento qualitativamente impeccabile.

Autori: dr.ssa Giuliana Nepoti, dr.ssa Antonella Montanari, Azienda Opedaliero Universitaria S.Orsola Malpighi

Tratto dall’articolo “L’importanza della formazione nella realizzazione di Cure Palliative di qualità”, Professione Infermiere, n.1, 2012.

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