Gli infermieri nel nuovo modello di assistenza: le indicazioni del contributo della Federazione nazionale dei Collegi Ipasvi al documento finale del tavolo tecnico per la professione infermieristica. IL TESTO TRASMESSO AL MINISTERO DELLA SALUTE
Quattro nuovi ambiti per i professionisti infermieri nel nuovo modello dei percorsi di cura integrati tra ospedale e territorio e tra territorio e ospedale, senza dimenticare, evitandolo, l’isolamento sociale che può essere causa di frequenti riospedalizzazioni: infermieristica di famiglia-comunità; assistenza infermieristica domiciliare; assistenza infermieristica ambulatoriale; ospedali di comunità.
Si articola su questi cardini il contributo della Federazione nazionale Ipasvi al documento del Tavolo tecnico per la professione infermieristica, voluto e insediato al ministero della Salute a inizio estate e che sta per concludere la sua prima fase di lavoro con l’elaborazione di un documento di sintesi che presto approderà sul tavolo delle Regioni.
In questo senso il documento è stato inviato ieri al sottosegretario alla Salute Vito De Filippo.
“La presa in carico degli assistiti, territoriale e ospedaliera – spiega Barbara Mangiacavalli, presidente della Federazione nazionale dei Collegi Ipasvi – deve prevedere un modello che si caratterizzi per la capacità di porre il paziente al centro del percorso di cura, puntando all’integrazione e alla personalizzazione dell’assistenza. E’, infatti, particolarmente funzionale allo sviluppo e all’utilizzo dei percorsi clinico assistenziali integrati, la traduzione locale delle linee guida nella pratica clinica, cosa che pare rispondere meglio non solo ai bisogni assistenziali di pazienti sempre più anziani e affetti da complesse polipatologie, ma anche alla necessaria integrazione multidisciplinare e multiprofessionale”.
Il riorientamento dell’intera offerta assistenziale per garantire efficaci strategie preventive e pro-attive deve, secondo la presidente Ipasvi, realmente garantire la “continuità assistenziale”. “L’attivazione cioè – spiega – di percorsi di cura attraverso l’adozione di opportuni strumenti di raccordo e di professionalità appropriate, come ad esempio quella infermieristica, per rispondere ai nuovi bisogni. Anche nel recente Piano nazionale per la cronicità la professione infermieristica è indicata come la professione in grado di perseguire positivi risultati nell’esercizio della funzione di “care management” e quindi nella gestione della continuità assistenziale e del lavoro in rete”.
Riprogettare o cambiare un’organizzazione sanitaria, soprattutto in un’ottica di scarsità di risorse, significa ricercare e trovare l’ equilibrio tra efficienza ed efficacia del sistema e la sua equità: l’equilibrio si ottiene definendo nuove regole organizzative e delineando attitudini professionali, competenze trasversali degli attori del sistema. Significa mettere in campo una “sanità di iniziativa”, come delinea il documento.
“L’organizzazione di un tale modello – prosegue Mangiacavalli – richiede l’attivazione di team che includano vari professionisti, ognuno con il proprio ruolo all’interno di un percorso integrato, in grado di prendere in carico il paziente. Secondo le esperienze regionali un sistema di questo tipo potrebbe anche garantire iniziative di prevenzione e promozione della salute e dei corretti stili di vita per incidere precocemente sui determinanti di salute, per ridurre sia l’incidenza delle malattie croniche, sia la progressione della malattia già esistente, per potenziare a livello territoriale la presa in carico delle dimissioni difficili, attraverso l’impegno di tutti i professionisti coinvolti”.
Il documento Ipasvi illustra quattro tipologie di assistenza infermieristica per il nuovo modello. Eccole, in sintesi.
Infermieristica di famiglia/comunità. Si struttura in un modello teorico-pratico che ripensa il sistema dei servizi a livello delle comunità locali e propone un nuovo modo di progettarli e attivarli, intendendoli come reti integrate di intervento che si basano sull’incontro creativo e collaborativo fra soggetti primari (famiglie, gruppi, associazioni,) e servizi organizzati (sia pubblici che privati) mediante relazioni di reciprocità sinergica. L’infermieristica di famiglia/comunità trova attuazione nei distretti, nei servizi territoriali, a domicilio, nelle scuole etc. e può contribuire a potenziare e sviluppare tutti gli interventi di primary care necessari per “fare” prevenzione, garantire accesso alle cure, realizzare continuità delle cure, erogare assistenza infermieristica generale e specialistica, promuovere livelli di benessere e diffondere pratiche di autocura. E’ programmata, svolta e verificata da gruppi di infermieri portatori di competenze diversificate ossia generaliste, avanzate e specialiste. I percorsi, i processi e le prestazioni che si sviluppano e implementano attraverso “pool” di infermieri di comunità dedicati e operativi nei tre macro ambiti in un definito territorio, sono “governati”, mantenuti dentro la rete dei servizi e condotti ad unitarietà di obiettivo, risultato ed esito da un Infermiere Specialista (infermiere con laurea magistrale ad indirizzo clinico) nell’area della Sanità pubblica – infermiere di famiglia/comunità. L’Infermiere di famiglia/comunità è il professionista che, grazie alla sua peculiare formazione, è responsabile della gestione dei processi infermieristici in ambito familiare/comunitario. Analizza i bisogni del paziente e della famiglia, garantisce sul territorio la continuità assistenziale e contribuisce alla promozione della salute. È responsabile della gestione dei processi assistenziali sanitari, socio sanitari nell’ambito della comunità. L’infermiere di famiglia/comunità prende in carico il paziente con i suoi bisogni espressi, definisce gli interventi assistenziali in collaborazione con il Mmg o il consulente medico specialista, sostiene l’integrazione delle attività degli eventuali altri operatori sanitari e si occupa dell’educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari. Elemento fondamentale, che supporta l’efficacia degli interventi, è il suo agire non in modo isolato ma in stretta collaborazione con il Mmg e altri componenti dell’equipe/rete dei servizi, secondo strategie integrate.
Assistenza infermieristica domiciliare. E’ rivolta a persone in condizioni di temporanea o permanente impossibilità ad accedere ai presidi distrettuali, a persone che desiderano rimanere nel proprio domicilio pur necessitando di assistenza sanitaria e/o di strumenti vicarianti le funzioni vitali, a persone in terminalità di vita. Il sistema per gli interventi e i servizi domiciliari si ispira al modello della domiciliarizzazione delle prestazioni e dei processi, intendendo per domicilio il normale ambiente di vita della persona, sia essa la propria abitazione, sia una struttura comunitaria, casa di riposo o casa protetta a residenzialità permanente. Le prestazioni possono essere attuate in forma singola o in semplice associazione, dagli specifici professionisti coinvolti oppure con modalità integrata pluridisciplinare e pluriprofessionale.
Assistenza infermieristica ambulatoriale. Gli ambulatori infermieristici possono rappresentare un nodo significativo del sistema delle cure primarie/infermieristica di comunità. Attraverso gli infermieri di comunità operanti negli ambulatori infermieristici è possibile effettuare, in correlazione con i Mmg, il monitoraggio dei fattori di rischio, l’informazione e l’educazione sanitaria, l’orientamento all’utilizzo appropriato e razionale dei servizi sanitari, socio sanitari e assistenziali offerti, il follow up e erogare variegate risposte sanitarie di prossimità. Una dimensione innovativa del setting infermieristico ambulatoriale è il triage telefonico per il monitoraggio a distanza. Attraverso il telenursing, la cui efficacia è comprovata da diversi studi che documentano un significativo miglioramento nell’aderenza alla terapia e riduzione dei comportamenti sociali a rischio, può essere favorito sia un utilizzo razionale delle risorse, sia una corrispondente ottimizzazione del servizio offerto. Attraverso i follow-up telefonici, inoltre, potrebbero essere ipotizzati anche controlli standard riferiti a percorsi clinico-assistenziali territoriali e dare, in tal modo, ulteriori ed efficaci strumenti alla sanità di iniziativa. Un altro ambito in cui può esprimersi efficacemente l’infermieristica di famiglia/comunità attraverso il setting ambulatoriale, è quello scolastico: attraverso l’ambulatorio scolastico possono essere rilevati i bisogni assistenziali all’interno delle comunità scolastiche, le risorse degli studenti e delle famiglie e valutate le disponibilità delle strutture scolastiche per una risposta – anche in questo caso – di prossimità.
Ospedali di comunità. Le degenze territoriali di prossimità a gestione infermieristica (ospedali di comunità) sono uno degli ambiti in cui si esprime l’infermieristica di famiglia/comunità e rientrano negli obiettivi che il ministero della Salute ha identificato per l’utilizzo appropriato della rete ospedaliera e per il potenziamento delle cure primarie. L’infermiere di famiglia/comunità che opera in tali strutture, prende in carico prevalentemente pazienti che necessitano di sorveglianza infermieristica continuativa o di interventi sanitari che sarebbero potenzialmente erogabili a domicilio a causa del riacutizzarsi di patologie croniche ma che, in mancanza di idoneità del domicilio (strutturale e familiare), necessitano di ricovero in queste strutture. La gestione dei processi di cura, assistenza e gestione negli ospedali di comunità è infermieristica. Gli infermieri, oltre a porre in essere quanto prescritto dal Mmg di ognuno dei pazienti “ricoverati”, pianificano e attuano i processi assistenziali, valutano e comunicano ai mmg la risposta ai trattamenti, individuano elementi di eventuale instabilità clinica, attivano, in accordo con i Mmg, le figure sanitarie necessarie al paziente e pongono in essere quanto di necessità per garantire la continuità assistenziale e l’interazione con la rete dei servizi territoriali e ospedalieri. L’obiettivo da raggiungere è il recupero della stabilità clinico assistenziale e della maggiore autonomia possibile per il rientro al proprio domicilio del paziente.
Fonte: FNC Ipasvi
