Sotto il nome di ”Choosing wisely” si e’ diffusa ampiamente negli Stati Uniti un’iniziativa che definisce un nuovo approccio alle cure. Sinteticamente consiste nel limitare esami clinici e pratiche terapeutiche ritenute inutili o ridondanti. Approdata anche in Italia grazie ai medici associati a Slow medicine, che hanno lanciato la campagna ”Fare di piu’ non significa fare meglio”, l’iniziativa americana avviata nel 2012 non e’ solo rivolta a “diffondere una nuova cultura delle cure”, ma anche a generare concrete azioni di rinnovamento della pratica medica, volte a risparmiare pratiche inappropriate, “salvando” cosi’ fondi destinati a rendere piu’ sostenibile l’intero sistema.
A fare il punto su Choosing wisely nell”ambito delle forme tumorali sono oggi a Chicago due oncologi nordamericani, Derek Raghavan (oncologo della Ann Arbour University, Michigan) e Mark Legnini (University of North Carolina), che hanno pubblicato sull”Educational Book dell”Asco (in corso di svolgimento nella metropoli americana) un articolo, ”Value in oncology: balance between quality and cost”, basato sull’analisi delle cure oncologiche nel territorio metropolitano di Charlotte (2milioni di abitanti) e su 65 ospedali del Michigan (4 milioni di abitanti coinvolti).
In questi due stati americani e’ iniziata una autentica sperimentazione con il coinvolgimento di migliaia di medici e pazienti, basata sulla creazione di un network tra specialisti, malati, universita’, famiglie e assicurazioni, volta ad applicare i principi e le raccomandazioni di Choosing wisely. Nel dialogo tra universita’ e case di cura, con il coinvolgimento di tutti i caregiver e del management degli ospedali, viene cosi testato un approccio terapeutico nuovo, in cui si tagliano le pratiche cliniche ritenute non necessarie, seguendo proprio le raccomandazioni dell’Asco.
Tra le altre pratiche, Raghavan e Legnini hanno segnalato le seguenti: non somministrare antiemetici per regimi di chemioterapia ad alto potere emetogeno a pazienti che presentano rischio basso o moderato di nausea e vomito; non utilizzare chemioterapia di combinazione, invece di quella con un solo farmaco, nelle pazienti con tumore mammario metastatico, a meno che non sia richiesto un sollievo immediato dei sintomi; evitare di utilizzare tecnologie avanzate d’immagine, come Pet e Pet-Ct, nel follow-up di routine per rilevare la comparsa di recidiva nei pazienti che non presentano segni o sintomi del tumore; non prescrivere l’esame del Psa per lo screening del tumore della prostata in pazienti maschi che non presentano i sintomi della malattia e che abbiano aspettativa di vita inferiore a 10 anni; non scegliere terapie target a meno che le cellule tumorali del paziente non posseggano uno specifico biomarcatore che predica una risposta favorevole alla terapia.
È la prima volta che l’approccio di Choosing Wisely viene testato sul campo e le prime risultanze sembrano essere particolarmente positive. L’articolo pubblicato ad Asco non riporta ancora i risultati di questa sperimentazione organizzativa, ma gia’ sottolinea che le prime reazioni indicano che anche limando le cure indicate in ambito oncologico, si risparmiano cifre importanti senza ottenere una diminuzione della qualita’ di cure. Il tutto e’ reso possibile solo attraverso la logica del ”network”: non si ”impone” drasticamente un nuovo modello, ma lo si introduce per coinvolgimento.
La conclusione di Raghanav e Legnini e’ chiara: la spesa in oncologia puo’ essere controllata, l’aumento esponenziale dei costi della sanita’ non sempre risponde alla necessita’ di cure migliori, ed e’ invece conseguenza di molteplici fattori, tra cui deboli processi decisionali, difese corporative e professionali, attese irreali da parte dei cittadini e ricorso a pratiche cliniche sorpassate.
Sono affermazioni chiare ed anche impietose, che lo stesso mondo medico a volte fatica ad accettare (come ha dimostrato anche in Italia il dibattito torrido sul cosiddetto ”decreto appropratezza”). Ad esse i due autori hanno aggiunto anche un’altra considerazione: se si vuole davvero rendere sostenibile il sistema, senza d’altra parte rinunciare all’efficacia delle cure, bisogna introdurre in universita’ una nuova cultura della cura oncologica: “esortare senza cambiare il sistema e’ inutile”, perche’ non muta il circolo vizioso che porta a formare i nuovi oncologi senza introdurre un modo innovativo di pensare alla qualita’ delle cure, alla loro costo-efficacia, al rapporto con paziente. (Wag/Dire)
